Активный ингредиент Клофранила – кломипрамин гидрохлорид- ингибирует обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина(5-НТ), высвобождающихся в синаптическую щель, причем наиболее важным является подавление обратного захвата серотонина. Кломипрамин оказывает также альфа1-адренолитическое, антихолинэргическое и антигистаминное действие.
Кломипрамин воздействует на депрессивный симптом в целом, особенно на такие его проявления, как психомоторная заторможенность, угнетенное настроение, тревожность.
Кломипрамин оказывает также специфическое воздействие при обсессивно-компульсивных расстройствах.
Фармакокинетика
После перорального приема кломипрамин полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Системная биодоступность составляет около 50%, это связано с выраженным метаболизмом при «первом прохождении» через печень, приводящем к образованию метаболита дезметилкломипрамина. Связывание с белками плазмы составляет около 97%. 2/3 принятой дозы выводится в виде метаболитов с мочой, 1/3–с калом. Период полувыведения из плазмы составляет 21-31 час.
Показания к применению
обсессивно-компульсивные расстройства;
депрессивные состояния различной этиологии и с различной симптоматикой;
фобические состояния;
хронический болевой синдром;
нарколепсия, сопровождающаяся катаплексией;
панические растройства и агорафобия;
ночной энурез ( у детей старше 5 лет и только при условии исключения органических причин заболевания).
Противопоказания
повышенная чувствительность к кломипрамину и другим компонентам препарата, перекрестная повышенная чувствительность к трициклическим антидепрессантам группы дибензазепина;
одновременное применение ингибиторов МАО, а также период менее 14 дней до и после их применения;
одновременное применение селективных ингибиторов МАО типа А обратимого действия (таких, как моклобемид);
недавно перенесенный инфаркт миокарда;
тяжелые нарушения функции печени и почек;
глаукома.
Способ применения и дозы
Принимают внутрь.
Взрослые.
При обсессивно-компульсивных расстройствах, депрессивных состояних различной этиологии и с различной симптоматикой и фобических состояниях начальная доза составляет 75 мг (по 25мг 2-3 раза в сутки).
Доза может постепенно увеличиваться на 25 мг каждые 3-4 дня до достижения суточной дозы 100-150 мг к концу 2 недели лечения. В течение нескольких последующих недель доза может повышаться до максимальной суточной дозы кломипрамина для взрослых, которая составляет 250мг в сутки.
При паническом расстройстве, агорафобии начальная доза составляет 10 мг в сутки. Затем, в зависимости от преносимости, дозу повышают до достижения желаемого эффекта (от 20мг до 150мг в сутки).
При хроническом болевом синдроме суточная доза (от 10мг до 150мг) подбирается индивидуально. При этом доза анальгетика может быть уменьшена.
При нарколепсии, сопровождающейся катаплексией, суточная доза индивидуальна и составляет 25-75мг.
Пожилые пациенты
Рекомендуются более низкие дозы для этих категорий пациентов.
ачальная доза составляет 10 мг в сутки.Затем следует постепенно повышать дозу в зависимости от переносимости препарата и реакции пациента на лечение до оптимального уровня 30-50мг в сутки. Следует контролировать давление крови и сердечный ритм, в частности у пациентов с нестабильной сердечно-сосудистой функцией.
Максимальная суточная доза кломипрамина для пожилых пациентов составляет 75мг в сутки.
Дети и подростки
При обсессивно-компульсивных расстройствах для детей начальная суточная доза составляет 25 мг в сутки. При необходимости эту дозу можно постепенно увеличивать на 25 мг каждые 3-4 дня до достижения суточной дозы 100-150 мг или 3 мг/кг массы тела к концу 2 недели лечения. В течение нескольких последующих недель дозу можно повысить до 200 мг в сутки.
При ночном энурезе начальная суточная доза для детей 5-8 лет составляет 20-30мг; для детей 9-12 лет — 25-50мг; для детей старше 12 лет — 25-75мг. Вся суточная доза принимается в один прием после ужина. После достижения эффекта лечение продолжают в течение 1-3 месяцев, постепенно снижая дозу.
Максимальная суточная доза кломипрамина для детей в возрасте 5-7 лет составляет 20мг в сутки; для детей в возрасте 8-14 лет-50 мг в сутки; для детей старше 14 лет-200мг в сутки.
Поддерживающая доза
Поддерживающую терапию следует проводить на самом низком эффективном уровне. Для минимизации седативного эффекта в дневное время суточную дозу следует назначать перед отходом ко сну. При возврате симптомов доза должна быть увеличена до достижения контроля над состоянием пациента. Периодически пациенты должны обследоваться на предмет необходимости продолжения лечения. Чтобы избежать синдрома отмены при прекращении терапии требуется постепенное снижение дозы и постоянный контроль состояния пациента.
Побочное действие
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: сонливость, слабость, беспокойство, головокружение, головная боль, тремор, миоклонус, повышение аппетита, иногда – рассеянность, дезориентация, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и с болезнью Паркинсона), чувство тревоги, возбуждение, нарушение сна, агрессивность, нарушение памяти, деперсонализация, бессонница, ночные кошмары, зевота.
Эффекты, обусловленные антихолинэргической активностью:сухость во рту, потливость, запоры, нарушения аккомодации, нарушения мочеиспускания, иногда – приливы, мидриаз, в отдельных случаях – глаукома.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда – синусовая тахикардия, сердцебиение, ортостатическая гипотензия, редко – аритмия, повышение АД, нарушение внутрисердечной проводимости.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, дискомфорт в животе, диарея, анорексия, повышение уровня печеночных ферментов в крови.
Дерматологические реакции: аллергические кожные реакции(сыпь, крапивница), фотосенсибилизация, зуд, в отдельных случаях – отеки (местные и общие).
Со стороны эндокринной системы: повышение массы тела, нарушение либидо и потенции, галакторея, в отдельных случаях – синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Со стороны системы кроветворения: в отдельных случаях – лейкопения, агранулоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, пурпура.
Со стороны органов чувств: иногда – нарушение вкусовых ощущений, шум в ушах.
Прочие: после внезапной отмены или быстрого снижения дозы препарата иногда возникают следующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, диарея, бессонница, головная боль, раздражительность, чувство тревоги.
Побочные эффекты обычно слабо выражены и проходят в процессе лечения или после снижения дозы препарата.
В случае развития серьезных побочных эффектов со стороны нервной системы или психического статуса кломипрамин должен быть отменен.
Передозировка
Симптомы: обычно появляются в пределах 4 часов после приема препарата и достигают максимальной выраженности по прошествии 24 часов. Вследствие замедленного всасывания(антихолинэргическое действие препарата), продолжительного периода полувыведения и гепатоэнтеральной рециркуляции активного вещества, период времени, в течение которого пациент остается в зоне риска, составляет 4-6 дней.
Со стороны ЦНС: сонливость, ступор, кома, атаксия, беспокойство, возбуждение, усиление рефлексов, ригидность мышц, хореатетоидные движения, судороги.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, тахикардия, аритмия, нарушение внутрисердечной проводимости, шок, сердечная недостаточность, очень редко – остановка сердца.
Прочие: возможно угнетение дыхания, цианоз, рвота, лихорадка, мидриаз, потливость, олигурия или анурия.
Лечение: специфического антидота не существует,лечение симптоматическое поддерживающее. При подозрении на передозировку кломипрамина, особенно у детей, пациента следует госпитализировать и наблюдать в течение как минимум 72 часов.
Если пациент в сознании, следует как можно быстрее провести промывание желудка или вызвать рвоту. Если пациент без сознания, перед началом промывания желудка для профилактики аспирации следует провести интубацию трахеи при помощи трубки с манжетой; рвоту в этом случае не вызывают. Указанные мероприятия рекомендуется проводить только в том случае, если с момента передозировки прошло 12 часов, или даже более, так как антихолинэргическое действие кломипрамина может замедлять опорожнение желудка. Для замедления всасывания препарата полезно использование активированного угля.
Лечение основывается на применении современных методов интенсивной терапии с постоянным мониторированием функции сердца, газового состава и электролитов крови, а также при применении при необходимости таких неотложных мер, как противосудорожная терапия, искусственная вентиляция легких и методы реанимации. С тех пор, как появились сообщения, что физостигмин может вызвать выраженную брадикардию, асистолию и судороги, применять этот препарат для лечения передозировки кломипрамина не рекомендуется. Гемодиализ и перитонеальный диализ не эффективны, так как концентрации кломипрамина в плазме крови невелика.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Одновременный прием кломипрамина повышает эффекты: алкоголя, барбитуратов, бензодиазепинов, общих анестетиков, антихолинэргических средств ( атропин, бипериден, леводопа). Следует отменить кломипрамин перед хирургическим вмешательством, так как возможно взаимодействие кломипрамина и общих анестетиков.
При взаимодействии кломипрамина и ингибиторов МАО существует риск развития гипертонического криза, повышения температуры тела, а также симптомов серотонинового синдрома : миоклонуса, ажитации, судорог, делирия, комы.
Поэтому кломипрамин следует назначать не ранее, чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО. При назначении ингибиторов МАО после предшествующего лечения кломипрамином следует придерживаться того же правила; дозы кломипрамина и ингибитора МАО должны быть низкими, а увеличение их должно быть постепенным.
При совместном применении кломипрамина и СИОЗС может наблюдаться усиление действия на серотониновые рецепторы вплоть до развития симптомов серотонинового синдрома. При необходимости назначения СИОЗС флуоксетина следует сделать двух-трехнедельный перерыв между применением кломипрамина и флуоксетина.
Так как кломипрамин снижает действие некоторых антигипертензивных средств (гуанетидин, клонидин, резерпин, метилдопа), пациентам следует рекомендовать прием других антигипертензивных средств (например, диуретики, бета-адреноблокаторы).
При совместном применении кломипрамина и фенотиазиновых или тиоксантеновых нейролептиков возможно усиление и удлинение седативного и антихолинергического действия, повышение судорожной готовности. Производные фенотиазина и кломипрамин угнетают метаболизм друг друга, повышают риск развития злокачественного нейролептического синдрома при одновременном приеме.
Требуется осторожность при одновременном применении кломипрамина и циметидина, так как последний ингибирует метаболизм кломипрамина, повышая его концентрацию и токсичность.
Субстанции, активирующие моноаминооксидазную ферментную систему (например, барбитураты, фенитоин, никотин), могут снижать плазменную концентрацию кломипрамина и его антидепрессивное действие.
Кломипрамин может усилить эффекты норадреналина или адреналина, амфетамина, а также капель для носа и местных анестетиков, содержащих симпатомиметики. При взаимодействии кломипрамина и симпатомиметиков существует риск развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, артериальной гипертензии.
Меры предосторожности
Трициклические антидепрессанты снижают порог судорожной готовности, поэтому кломипрамин должен применяться с осторожностью у пациентов с эпилепсией, а также при наличии других предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например, при повреждениях головного мозга любой этиологии, при одновременном использовании нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожной активностью (например, бензодиазепины).
С особой осторожностью следует назначать кломипрамин пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями: сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушениями внутрисердечной проводимости(например, AV-блокада I-III степени), аритмией.
Пациенты, принимающие кломипрамин, должны быть предупреждены о том, что у них могут появиться нечеткость зрения, сонливость и другие нарушения со стороны ЦНС,
поэтому им следует отказаться от вождения автомашины, работы с механизмами, а также другими видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
В процессе лечения кломипрамином необходимо воздерживаться от приема алкоголя.
